◆平成22年度の新規会員用・入会資料請求を受け付けています。 ◆入会資料（無料）を希望される方は、必要事項を入力して「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。 ○「※必須」は入力必須項目です。入力がない場合には資料送付ができませんのでご了承下さい。 ○受講者本人の情報を入力してください。 ○現在緑鐵会員の方は、別途、継続会員用の資料をお送りします。こちらからの資料請求はしないでください。 ◆請求にあたっては、志望校・学部を決定して下さいますようお願いいたします。 ○「未定」とされた場合には、資料送付ができませんのでご了承下さい。 ○志望校・学部が決まらない場合には、国立・私立の別／文系・理系の別を記入して下さい。 ○高1特訓クラス（平成25年度入試を受験）／中高一貫コースの方は、未定であっても資料請求を受付いたしますが、ご入会時には必ず志望校を決定してください。 ◆資料請求は、ファックスでも受付けています。以下のフォームと同じ項目を箇条書きにして送信してください。 （Fax番号：03-3814-2784） ご自分の学年に基づくクラス 受験生クラス　〔高３（新高３含む）、または平成23年度入試を受験する方〕 高２錬成クラス　〔高２（新高２含む）、または平成24年度入試を受験する方〕 高１特訓クラス　〔高１（新高１含む）、または平成25年度入試を受験する方〕 中高一貫コース・中３クラス　〔中３（新中３含む）向け〕 中高一貫コース・中２クラス　〔中２（新中２含む）向け〕 中高一貫コース・中１クラス　〔中１（新中１含む）向け〕 ※平成22年度の新規会員用の資料請求ページです。 　（現在、緑鐵受講中の方には平成22年2月に継続用の資料をお送りいたします） ※申込時には平成22年4月からの学年でお申し込みください。 ※大学受験以外の受験には対応しておりませんので、あらかじめご了承ください。 志望校・志望学部＊(教育学部等は文系・理系の別を明記下さい） 志望校※必須 （全角で入力） 志望学部※必須 （全角で入力） 文系・理系 文系　　 理系　　 医学部 （選択） ご連絡先等 氏名（漢字）※必須 姓 　名 フリガナ※必須 セイ 　メイ 郵便番号※必須 - 都道府県※必須 選択 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所1※必須 住所2 ※マンション名・番号、方書（全角で入力） マンション・建物名があれば必ず記入して下さい。 お届け先がご自宅でない場合は必ず◎△様方と入れて下さい。 電話番号※必須 - - FAX番号 - - 学校名 公 私 立 学年 ※必須 選択してください 中学１年生 中学２年生 中学３年生 高校１年生 高校２年生 高校３年生 高卒・浪人 高卒以上・社会人等 性別 男　　 女 生年月日※必須 西暦 年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 メールアドレス 緑鐵舎・緑鐵受験指導ゼミナールを何処でお知りになったかをお答えください。 （複数解答可） 友人・知人・先輩から 学校の先生から ご両親・ご兄弟から 緑鐵監修・和田秀樹の本を読んで 塾や予備校で このホームページで 備考：『監修・和田秀樹の本を読んで』及び『その他』とお答えになった方は具体的な書名･媒体をお書き下さい。 ◆資料は、クロネコメール便でお送りいたします。建物名（マンション名など）が未入力の場合や、送付先に表札などのお名前がない場合には、 　届かない／到着が大幅に遅れる可能性がありますのでご注意下さい。 ◆弊社が資料請求を受けてから、お手元に資料が届くまでに少なくとも１０日前後かかります。恐縮ですが早めに資料をご請求ください。 ◆資料配布はお一人様一部となります。また、資料の未達により再請求をされる場合には、恐縮ですがその旨を資料請求の「備考欄」に記載してください。