和田秀樹監修 緑鐵受験指導ゼミナール
RYOKUTETSU

資料請求

平成22年度の新規会員用・入会資料請求を受け付けています。

◆入会資料(無料)を希望される方は、必要事項を入力して「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。
「※必須」は入力必須項目です。入力がない場合には資料送付ができませんのでご了承下さい。
受講者本人の情報を入力してください。
○現在緑鐵会員の方は、別途、継続会員用の資料をお送りします。こちらからの資料請求はしないでください。

◆請求にあたっては、志望校・学部を決定して下さいますようお願いいたします。
○「未定」とされた場合には、資料送付ができませんのでご了承下さい。
○志望校・学部が決まらない場合には、国立・私立の別/文系・理系の別を記入して下さい。
○高1特訓クラス(平成25年度入試を受験)/中高一貫コースの方は、未定であっても資料請求を受付いたしますが、ご入会時には必ず志望校を決定してください。

◆資料請求は、ファックスでも受付けています。以下のフォームと同じ項目を箇条書きにして送信してください。
(Fax番号:03-3814-2784)

ご自分の学年に基づくクラス

※平成22年度の新規会員用の資料請求ページです。
 (現在、緑鐵受講中の方には平成22年2月に継続用の資料をお送りいたします)
※申込時には平成22年4月からの学年でお申し込みください。
※大学受験以外の受験には対応しておりませんので、あらかじめご了承ください。

志望校・志望学部*(教育学部等は文系・理系の別を明記下さい)
志望校※必須 (全角で入力)
志望学部※必須 (全角で入力)
文系・理系 文系   理系   医学部 (選択)

ご連絡先等
氏名(漢字)※必須  名
フリガナ※必須 セイ  メイ
郵便番号※必須 -
都道府県※必須
住所1※必須
住所2
※マンション名・番号、方書(全角で入力)
マンション・建物名があれば必ず記入して下さい。
お届け先がご自宅でない場合は必ず◎△様方と入れて下さい。
電話番号※必須 - -
FAX番号 - -
学校名
学年 ※必須
性別 男  
生年月日※必須 西暦
メールアドレス

緑鐵舎・緑鐵受験指導ゼミナールを何処でお知りになったかをお答えください。
(複数解答可)
友人・知人・先輩から 学校の先生から
ご両親・ご兄弟から 緑鐵監修・和田秀樹の本を読んで
塾や予備校で このホームページで

備考:『監修・和田秀樹の本を読んで』及び『その他』とお答えになった方は具体的な書名・媒体をお書き下さい。



◆資料は、クロネコメール便でお送りいたします。建物名(マンション名など)が未入力の場合や、送付先に表札などのお名前がない場合には、
 届かない/到着が大幅に遅れる可能性がありますのでご注意下さい。
◆弊社が資料請求を受けてから、お手元に資料が届くまでに少なくとも10日前後かかります。恐縮ですが早めに資料をご請求ください。
◆資料配布はお一人様一部となります。また、資料の未達により再請求をされる場合には、恐縮ですがその旨を資料請求の「備考欄」に記載してください。
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