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緑鐵受験指導ゼミナールの入会資料（無料）を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力をして 「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。なお、現在緑鐵会員の方は、別途、継続会員用の資料をお送りしますので、こちらからの資料請求はしないで下さい。
（※必須の項目は入力必須項目です。記入漏れの場合には、資料送付できませんのでご了承下さい。）
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資料請求は、ファックスでも受付けております。以下のフォームと同じ項目を箇条書きにして送信してください。
（Fax番号：03-3814-2784）
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請求にあたっては、志望校・学部を決定して下さいますようお願いいたします。
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「未定」とされた場合には、資料送付はできませんのでご了承下さい。
・
志望校／学部が決まらない場合には、国立・私立の別／文系・理系の別を記入して下さい。
（高1特訓クラス（受験3年計画）の方のみ、未定であっても受付けさせていただきます。ただし、ご入会時には必ず志望校をご決定下さい）
ご自分の学年に基づくクラス
H22年 受験予定・高2練成クラス（高2または2年（〜2年未満）計画高卒生）
H23年 受験予定・高1特訓クラス（高1または3年（〜3年未満）計画高卒生）
H24年 受験予定・中高一貫 中３コース
H25年 受験予定・中高一貫 中２コース
H26年 受験予定・中高一貫 中１コース
こちらはH20年度会員用の資料申込になります。
申込時にはH20年4月からのご自分の学年でお申込下さい。
※大学受験以外の受験には対応しておりませんのでご了承下さい。
志望校・志望学部＊(
教育学部等は文系・理系の別を明記下さい
）
志望校
※必須
（全角で入力）
志望学部
※必須
（全角で入力）
文系・理系
文系
理系
医学部 （選択）
ご連絡先等
氏名（漢字）
※必須
（全角で入力）
フリガナ
※必須
（全角で入力）
郵便番号
〒
-
（半角数字で入力）
都道府県
※必須
選択
北海道
青森県
秋田県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所1
※必須
※市、区、郡、町村、番地（全角で入力）
住所2
※マンション名・番号、方書（全角で入力）
マンション・建物名があれば必ず記入して下さい。お届け先がご自宅でない場合は必ず◎△様方と入れて下さい。
電話番号
※必須
-
-
（半角数字で入力）
FAX番号
-
-
（半角数字で入力）
学校名
公
私
立
学年
※必須
選択してください
中学１年生
中学２年生
中学３年生
高校１年生
高校２年生
高校３年生
高卒・浪人
高卒以上・社会人等
性別
男
女
生年月日
※必須
西暦
年
選択
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選択
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（半角数字で入力）
メールアドレス
（半角で入力）
緑鐵舎・緑鐵受験指導ゼミナールを何処でお知りになったかをお答えください。
（複数解答可）
友人・知人・先輩から
学校の先生から
ご両親・ご兄弟から
緑鐵監修・和田秀樹の本を読んで
塾や予備校で
このホームページで
その他
備考：『監修・和田秀樹の本を読んで』及び『その他』とお答えになった方は具体的な書名･媒体をお書き下さい。
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資料はクロネコメール便にてお送りしております。マンション名等の建物名や、お届け先に表札等お名前が出ていない場合には届かない、もしくは到着が大幅に遅れる可能性がありますのでご注意下さい。
（もし、１０日〜２週間経っても資料がお手許に届かないようでしたら、再度資料請求をして下さいますようお願い申し上げます。）
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資料配布はお一人様一部のみです。資料の未達により再請求をされる場合には、その旨を資料請求の「備考欄」に記載してください。
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和田秀樹監修
『学力向上！親の会』
・和田秀樹公式サイト
『ヒデキワダ・ドットコム』
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20周年記念作品
（和田秀樹初監督作品）
『受験のシンデレラ』
3月29日より公開
